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Formulaire Acte de naissance

Acte de naissance

Date
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA

Seuls les actes enregistrés à Ploëzal peuvent être délivrés. Si la naissance a eu lieu dans une autre commune, veuillez consulter service-public.fr.
Identité
Spécifier l'identité de la personne dont vous demandez l'acte. Indiquer le nom de famille attribué à la naissance en cas d'utilisation d'un nom d'usage, pour les femmes mariées.
Civilité*
- Monsieur
- Madame
Nom*
Prénom*
Type d'acte
Type d'acte demandé*
Nombre d'actes demandés*
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 5.
Identité des parents
Attention, si vous avez demandé une copie intégrale ou un extrait avec filiation, toutes les informations relatives aux parents (nom de la mère, prénom de la mère, nom du père , prénom du père) doivent être complétées. A défaut, seul un extrait d'acte sans filiation vous sera délivré.
Nom père/ mère
Prénom père/ mère
Nom mère/ père
Prénom mère/ père
Coordonnées
Civilité*
- Monsieur
- Madame
Nom*
Prénom*
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Pays
Informations complémentaires sur le demandeur
Téléphone
E-mail*
Vous êtes*
* Attention : cette qualité (concubin, frère, soeur) ne vous permet pas d'obtenir une copie intégrale ou un extrait avec filiation de l'acte demandé.
Motif de la demande*
RGPD*
J’accepte la politique de confidentialité.
Consentement*
- En cochant cette case, j’accepte en pleine conscience que mes données soient enregistrées et conservées le temps nécessaire et pour l’usage décrit dans ce formulaire à l’exclusion de tout autre.
Vous pouvez consulter notre politique de confidentialité dans les Mentions légales de ce site.

Page mise à jour le 26 mars 2022